7-11　冠動脈の狭窄は、血流で測って治療を決められるのか

冠動脈の血流指標で言えること、言えないこと

FFR は虚血を起こさない狭窄を治療しない判断を支え、計算で求める FFR は不要なカテーテル検査を減らしました。一方、虚血のある狭窄の治療で死亡が減ることは示されておらず、計算は微小循環の仮定に依存します。

第7章では、冠動脈の狭窄を血流の指標で評価する方法と、その指標で治療を決めた臨床試験を扱いました。示されたことと示されていないことは、根拠の強さとともに次の表のとおりです。

冠動脈の血流指標の根拠の強さ

主張	根拠	強さ
造影の狭窄度は虚血を正確に示さない	総説¹のメタ解析で定量造影の特異度51%、FAME²で造影で選んだ病変の37%が FFR 正常	強い
FFR が正常な狭窄は治療しなくてよい	DEFER、FAME 2 の登録群³で薬物治療だけの事故率が低い	強い
多枝病変で FFR を使うとステントと心事故が減る	FAME²の1年成績	強い
虚血のある狭窄への PCI は緊急血行再建を減らす	FAME 2⁴	中程度（早期中止・非盲検）
虚血のある狭窄の治療で死亡が減る	ISCHEMIA⁵と FAME 2 の5年成績で示されず	示されていない
iFR は FFR と同等の転帰を得る	DEFINE-FLAIR⁶、iFR-SWEDEHEART⁷の1年成績	中程度（非劣性の限界が広い）
計算した FFR は CT の狭窄度より虚血を見分ける	DISCOVER-FLOW⁸、NXT⁹、FAVOR II E-J¹⁰	強い（閾値付近では判定が揺れる）
CT-FFR は不要なカテーテル検査を減らす	PLATFORM¹¹、ADVANCE¹²	中程度（非無作為化・90日）
3枝病変で FFR ガイド PCI はバイパスに並ぶ	FAME 3¹³で非劣性を示せず	否定的
バイパスの吻合先を FFR で選ぶとグラフトの開存が上がる	GRAFFITI¹⁴で差なし	示されていない（検出力不足）

計算で求める冠動脈の指標の前提

計算で求める FFR は、心外膜の冠動脈の形状と、境界条件として仮定した微小循環からできています。CT-FFR の原理の総説¹⁵が示すとおり、総冠血流・各出口の抵抗・充血時の抵抗低下は、いずれも集団の法則から決めた値です。

この構造から、計算結果が外れやすい場面が決まります。

微小循環が健常どおりに広がらない患者。 充血の拡張を過大に見込み、計算値は実測より低く出ます。
閾値付近の中間病変。 計算と実測の差の標準偏差（CT-FFR で0.116、QFR で0.06）が、判定を入れ替える幅になります。
入力画像の品質が低い症例。 動き・ノイズ・石灰化のにじみは内腔の形状を通じて計算値を変え、NXT 試験⁹では13%が解析対象から外れました。
閉塞性病変の無い虚血。 微小循環の異常と攣縮は形状に現れず、7-10INOCA の記事で扱ったとおり計算の対象外です。

冠動脈の血流解析を説明するときの書き分け

7-4ISCHEMIA 試験の記事で扱った「診断精度と治療効果の区別」は、冠動脈の血流解析の結果を説明するときの基本になります。

書き分ける項目	書き方の例
何を計算したか	心外膜の冠動脈の形状に、集団の法則で決めた微小循環の模型をつないで最大充血を模した
何と比べた精度か	圧ワイヤーで測った FFR との差の平均と標準偏差、閾値付近での正診率
どの条件の値か	最大充血を模した値か、安静時の値か
何を意味しないか	治療すれば予後が良くなること、微小循環や攣縮による虚血が無いこと

第8章では、狭窄による圧の低下とは別の経路で、血流が冠動脈の壁に及ぼす作用を扱います。FFR 陽性の患者で病変近位部の壁面せん断応力が心筋梗塞を予測した研究¹⁶が示すように、圧の比と壁面せん断応力は、同じ狭窄から計算しても互いに独立した情報を持っています。

引用文献（16 本）

1

Kern MJ, Samady H. Current concepts of integrated coronary physiology in the catheterization laboratory. Journal of the American College of Cardiology. 2010.↩

造影の狭窄度は虚血を示さず　FFR 0.80 超の病変を見送ると心臓死・梗塞は年1%

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2

Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH ほか. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. The New England Journal of Medicine. 2009.↩

多枝病変の PCI を FFR で選別、ステント2.7本→1.9本　1年の心事故18.3%→13.2%

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3

Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ ほか. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. The New England Journal of Medicine. 2018.↩

FFR 陽性狭窄の PCI、5年でも複合転帰13.9% 対 27.0%　死亡率は5.1% と5.2%で同等

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4

De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B ほか. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. The New England Journal of Medicine. 2012.↩

FFR 0.80 以下の狭窄、薬物治療だけでは緊急血行再建11.1%　PCI 併用で1.6%

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5

Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR ほか. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. The New England Journal of Medicine. 2020.↩

中等度以上の虚血でも侵襲的治療の先行で死亡減らず　5年の複合転帰16.4% 対 18.2%

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6

Davies JE, Sen S, Dehbi HM ほか. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI. The New England Journal of Medicine. 2017.↩

アデノシン不要の iFR、1年の心事故6.8%で FFR の7.0%と同等　手技中の症状は31%→3%

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7

Götberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ ほか. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. The New England Journal of Medicine. 2017.↩

iFR と FFR、虚血と判定する病変は29.1% 対 36.8%　それでも1年の心事故は同等

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8

Koo BK, Erglis A, Doh JH ほか. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW study. Journal of the American College of Cardiology. 2011.↩

CT から計算した FFR、血管単位の正診率84.3%　CT の狭窄度だけでは58.5%

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9

Nørgaard BL, Leipsic J, Gaur S ほか. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the NXT trial (Analysis of Coronary Blood Flow Using CT Angiography: Next Steps). Journal of the American College of Cardiology. 2014.↩

CT-FFR の患者単位特異度79%、CT 狭窄度は34%　ただし13%は画質不良で解析対象外

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10

Westra J, Andersen BK, Campo G ほか. Diagnostic Performance of In-Procedure Angiography-Derived Quantitative Flow Reserve Compared to Pressure-Derived Fractional Flow Reserve: The FAVOR II Europe-Japan Study. Journal of the American Heart Association. 2018.↩

造影から計算する QFR、FFR との差は平均0.01±0.06　閾値付近0.75〜0.84では正診率71%

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11

Douglas PS, Pontone G, Hlatky MA ほか. Clinical outcomes of fractional flow reserve by computed tomographic angiography-guided diagnostic strategies vs. usual care in patients with suspected coronary artery disease: the prospective longitudinal trial of FFR(CT): outcome and resource impacts study. European Heart Journal. 2015.↩

CT-FFR で心臓カテーテル検査の61%を中止　狭窄なしの検査73%→12%

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12

Fairbairn TA, Nieman K, Akasaka T ほか. Real-world clinical utility and impact on clinical decision-making of coronary computed tomography angiography-derived fractional flow reserve: lessons from the ADVANCE Registry. European Heart Journal. 2018.↩

CT-FFR で治療方針の67%が変更　0.80 超の1592例は90日で死亡・心筋梗塞ゼロ

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13

Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B ほか. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. The New England Journal of Medicine. 2022.↩

3枝病変、FFR ガイド PCI はバイパスに非劣性示せず　1年の心事故10.6% 対 6.9%

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14

Toth GG, De Bruyne B, Kala P ほか. Graft patency after FFR-guided versus angiography-guided coronary artery bypass grafting: the GRAFFITI trial. EuroIntervention. 2019.↩

FFR でバイパスの吻合を3か所→2か所に削減　1年のグラフト開存は80% と81%で同等

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15

Taylor CA, Fonte TA, Min JK. Computational fluid dynamics applied to cardiac computed tomography for noninvasive quantification of fractional flow reserve: scientific basis. Journal of the American College of Cardiology. 2013.↩

CT の形状だけで FFR を計算する仕組み　心筋量で総流量、血管径で末梢抵抗、充血は抵抗0.24倍

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16

Kumar A, Thompson EW, Lefieux A ほか. High Coronary Shear Stress in Patients With Coronary Artery Disease Predicts Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2018.↩

病変近位部の WSS が 4.71 Pa を超えると3年の心筋梗塞が増加　FFR に上乗せの予測情報

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第7章「冠動脈の狭窄は、血流で測って治療を決められるのか」より　最終更新 2026-10-02