中等度以上の虚血がある安定冠動脈疾患で、侵襲的治療を先行させるべきか — ISCHEMIA 試験
Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease
負荷試験で中等度以上の虚血がある安定冠動脈疾患では、造影と血行再建を先に行うと、薬物治療を先行させるより転帰は良くなるのか。
37か国5179例を追跡期間中央値3.2年で比べ、侵襲的治療の先行は虚血性心血管事象も全死亡も減らしませんでした。複合転帰は6か月で侵襲群5.3%・保存群3.4%、5年で16.4%・18.2%と交差し、死亡は145例と144例でした。結果は心筋梗塞の定義によって変わりました。
当社の視点
虚血の量で患者を選べば血行再建の利益が出るはずだ、という仮説を正面から試した試験で、その仮説は支持されませんでした。虚血の程度による治療効果の違いも見つかっていません。手技に伴う心筋梗塞が早期に増え、手技と無関係の心筋梗塞が後期に減るという逆向きの動きが打ち消し合い、死亡は同じでした。血流の指標が示す「虚血がある」ことと、「治療で予後が良くなる」ことは別の命題であり、FFR や CT-FFR の計算結果を顧客に説明するときに、この区別を保つための根拠になります。
扱う範囲
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01
対象と選別
負荷画像検査で中等度以上の可逆性虚血、または画像なしの運動負荷で高度の虚血がある患者を登録しました。多くは盲検化した冠動脈 CT で左主幹部病変と非閉塞性病変を除外してから割り付けています。
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02
治療方針
侵襲群は30日以内の造影と、可能なら全虚血領域の完全血行再建を目指しました（PCI 74%、冠動脈バイパス26%）。可能な場合は FFR の使用を推奨しています。保存群は薬物治療が無効なときだけ造影を行いました。
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03
経過による逆転
侵襲群では手技に伴う心筋梗塞で早期の事象が多く、手技と無関係の心筋梗塞で後期の事象が少なくなりました。比例ハザードの仮定は成り立たず、時点ごとの累積発生率で示しています。
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04
心筋梗塞の定義への依存
手技に伴う心筋梗塞を広く数える副次定義では、複合転帰の6か月値が侵襲群10.2%・保存群3.7%、5年値が21.2%・19.0%となり、5年を通じて侵襲群が上回りました。
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05
治療効果の不均一性
虚血の程度、負荷試験の種類、左室駆出率、腎機能、年齢のいずれでも、治療効果に違いは見つかりませんでした。
ISCHEMIA の主な結果
| 項目 | 値 | 補足 |
|---|---|---|
| 対象 | 5179例（320施設・37か国） | 登録8518例。追跡中央値3.2年 |
| 複合転帰（6か月） | 5.3% と 3.4% | 侵襲群と保存群。差1.9ポイント |
| 複合転帰（5年） | 16.4% と 18.2% | 差 −1.8ポイント（95% CI −4.7〜1.0） |
| 心血管死または心筋梗塞（5年） | 14.2% と 16.5% | 差 −2.3ポイント |
| 全死亡 | 145例と144例 | ハザード比1.05 |
| 保存群で血行再建を受けた割合 | 21% | 主要事象の前に限ると15% |
| 侵襲群の血行再建の内訳 | PCI 74%・冠動脈バイパス26% | 侵襲群の79%が血行再建を受けた |
いずれもこの論文が報告した値です。
実務チェック
- 虚血を示す指標の結果を説明するときは、虚血の存在が血行再建による予後改善を意味しないことを書き添えます。
- ISCHEMIA を引用するときは、急性冠症候群、左主幹部50%以上、駆出率35%未満、薬物治療でも症状が強い患者は対象外だったことを明記します。
- 複合転帰の結果が心筋梗塞の定義で変わることを踏まえ、どの定義の数値かを示します。
この試験が扱わない範囲
- 症例数は当初予定の8000例から5179例に減り、事象率も想定より低く、追跡は中央値3.2年にとどまります。
- 血行再建の完全性と方法が転帰に及ぼす影響は、この報告では解析していません。
- 生活の質の結果は別に報告されています。
- 中核検査室は割り付け患者の14%で虚血が基準に達していないと判定しましたが、除いても結果は変わらなかったとしています。
書誌情報
| 原題 | Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease |
|---|---|
| 著者 | Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O'Brien SM, Boden WE, Chaitman BR, Senior R, López-Sendón J, Alexander KP, Lopes RD, Shaw LJ, Berger JS, Newman JD, Sidhu MS, Goodman SG, Ruzyllo W, Gosselin G, Maggioni AP, White HD, Bhargava B, Min JK, Mancini GBJ, Berman DS, Picard MH, Kwong RY, Ali ZA, Mark DB, Spertus JA, Krishnan MN, Elghamaz A, Moorthy N, Hueb WA, Demkow M, Mavromatis K, Bockeria O, Peteiro J, Miller TD, Szwed H, Doerr R, Keltai M, Selvanayagam JB, Steg PG, Held C, Kohsaka S, Mavromichalis S, Kirby R, Jeffries NO, Harrell FE, Rockhold FW, Broderick S, Ferguson TB, Williams DO, Harrington RA, Stone GW, Rosenberg Y, ISCHEMIA Research Group. |
| 掲載誌 | The New England Journal of Medicine（2020） |
| DOI | 10.1056/NEJMoa1915922 |
| PMID | 32227755 |