充血を使わない iFR は FFR の代わりになるか — DEFINE-FLAIR 試験
Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI
アデノシンで最大充血を起こさずに測る iFR で治療を決めても、FFR で決めた場合と転帰は変わらないのか。
中間病変の2492例を iFR（閾値0.89）と FFR（閾値0.80）に割り付け、1年の死亡・心筋梗塞・予定外血行再建は6.8% と7.0%で、iFR の非劣性が示されました。手技中の症状・徴候は3.1% と30.8%、手技時間の中央値は40.5分と45.0分で、iFR のほうが少なく短くなりました。
当社の視点
FFR は「最大充血で微小循環の抵抗を最小かつ一定にする」ことで圧の比を流量の比に置き換える指標でした。iFR は薬で充血を起こさず、拡張期のうち微小循環の抵抗が低く安定している区間の安静時圧比を使います。同じ「抵抗を一定とみなせる条件で圧を測る」という発想を、薬ではなく時間の切り出しで実現した指標といえます。iFR 群では虚血と判定された病変が28.6%で、FFR 群の34.6%より少なく、二つの指標は同じ病変を同じには分類しません。計算で FFR や iFR を推定する解析では、どちらの指標を目標にしているかを明示する必要があります。
扱う範囲
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01
試験の設計
4大陸19か国49施設で、目視で径狭窄40〜70%程度の生理学的重症度が不確かな病変を持つ患者を、iFR と FFR に無作為に割り付けました。患者と追跡担当者には割り付けを知らせていません。80%は安定冠動脈疾患でした。
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02
閾値と処置
FFR 0.80 以下、iFR 0.89 以下で血行再建（薬剤溶出性ステント、生体吸収性スキャフォールド、冠動脈バイパス）を行い、閾値を超えれば見送りました。測定前に硝酸薬を冠動脈内に投与しました。
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03
1年の転帰
主要評価項目は iFR 群6.8%、FFR 群7.0%（差 −0.2 ポイント、ハザード比0.95）で、非劣性の限界3.4ポイントの内側に収まりました。各構成要素にも有意差はありませんでした。
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04
虚血と判定された病変の割合
iFR 群で28.6%、FFR 群で34.6%でした。閾値の違いのほか、iFR は FFR より冠血流予備能と強く結びつくことが理由として挙げられています。
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05
盲検の崩れ
アデノシンの副作用による症状が FFR 群の30.8%に出たため、一部の患者が割り付けに気づいた可能性があり、予定外血行再建の判断に偏りが入りうると著者は書いています。
DEFINE-FLAIR の主な結果
| 項目 | 値 | 補足 |
|---|---|---|
| 対象 | 2492例 | iFR 群1242例・FFR 群1250例。多枝病変は41% |
| 処置の閾値 | iFR ≤ 0.89 / FFR ≤ 0.80 | 事前に規定 |
| 測定値の平均 | iFR 0.91・FFR 0.83 | 多くが閾値付近の中間病変 |
| 1年の死亡・心筋梗塞・予定外血行再建 | 6.8% と 7.0% | 非劣性 P<0.001 |
| 手技中の症状・徴候 | 3.1% と 30.8% | FFR 群は呼吸困難250例・胸痛90例 |
| 手技時間の中央値 | 40.5分と45.0分 | P=0.001 |
いずれもこの論文が報告した値です。
実務チェック
- iFR と FFR の閾値（0.89 と 0.80）を混同せず、どちらの指標の数値かを明記します。
- 計算で推定した圧比を臨床指標と比べるときは、安静時の指標か充血時の指標かを区別します。
- 非劣性の限界が3.4ポイントと広く、ハザード比で1.40まで許容する設計だったことを踏まえて引用します。
この試験が扱わない範囲
- iFR の算出区間の詳細な定義は本文になく、補遺と先行研究に委ねています。
- 10 mm 以上離れた直列病変で、別々に評価と治療が要るものは除外されています。
- 追跡は1年です。
書誌情報
| 原題 | Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI |
|---|---|
| 著者 | Davies JE, Sen S, Dehbi HM, Al-Lamee R, Petraco R, Nijjer SS, Bhindi R, Lehman SJ, Walters D, Sapontis J, Janssens L, Vrints CJ, Khashaba A, Laine M, Van Belle E, Krackhardt F, Bojara W, Going O, Härle T, Indolfi C, Niccoli G, Ribichini F, Tanaka N, Yokoi H, Takashima H, Kikuta Y, Erglis A, Vinhas H, Canas Silva P, Baptista SB, Alghamdi A, Hellig F, Koo BK, Nam CW, Shin ES, Doh JH, Brugaletta S, Alegria-Barrero E, Meuwissen M, Piek JJ, van Royen N, Sezer M, Di Mario C, Gerber RT, Malik IS, Sharp ASP, Talwar S, Tang K, Samady H, Altman J, Seto AH, Singh J, Jeremias A, Matsuo H, Kharbanda RK, Patel MR, Serruys P, Escaned J. |
| 掲載誌 | The New England Journal of Medicine（2017） |
| DOI | 10.1056/NEJMoa1700445 |
| PMID | 28317458 |