閉塞性冠動脈疾患の無い心筋虚血（INOCA）の定義・診断・管理 — EAPCI 専門家合意文書
An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group
狭心症や虚血の所見があるのに冠動脈に閉塞性病変が無い患者を、どう定義し、何を測って診断するのか。
INOCA は微小循環障害（微小血管狭心症）と心外膜冠動脈の攣縮（攣縮性狭心症）を主な機序とし、予後は良好とは限りません。カテ室では圧と温度センサー付きワイヤーで CFR（熱希釈で2.0未満が異常）と IMR（25以上が異常）、FFR を測り、アセチルコリン負荷で攣縮と内皮機能を評価します。微小循環を生体内で直接写す方法は現時点でありません。
当社の視点
冠循環の虚血には、心外膜冠動脈の狭窄だけでなく、写らない微小循環の構造的な変化と機能的な調節不全が関わることを整理した合意文書です。微小循環を直接描出する方法がないため、評価は心筋血流と CFR・IMR のような流量と抵抗の指標に頼るほかありません。CT や造影から計算する FFR は心外膜の形状と集団の法則に基づく微小循環の模型で成り立っており、この文書が扱う病態はその模型の前提の外にあります。血流解析の結果を説明するとき、計算が扱える範囲と扱えない範囲を示す参照点として使えます。
扱う範囲
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01
頻度
狭心症で造影を受ける患者の最大70%に閉塞性病変がなく、女性に多くみられます（女性50〜70%、男性30〜50%）。日本人は攣縮の頻度が高く、2本以上の多枝攣縮は日本人24.3%、白人7.5%と報告されています。
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02
微小循環障害の二つの型
構造的な変化（細動脈の内向きリモデリングと毛細血管の減少）は、アデノシンに対する CFR の低下と最小微小循環抵抗の上昇として現れます。機能的な調節不全は内皮機能障害による上流側の血管拡張の連鎖の破綻で、アセチルコリンに対する拡張反応の不足や微小血管攣縮として現れます。
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03
CFR と IMR の測り方
CFR は熱希釈では安静時と充血時の平均通過時間の比、ドップラーでは充血時と安静時の流速の比です。予後を示した閾値は熱希釈で2.0、ドップラーで2.5以下です。IMR は充血時の遠位圧と平均通過時間の積です。
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04
非侵襲検査の限界
SPECT や負荷心エコーは灌流領域間の差を検出する方法なので、左室全体に及ぶ微小循環障害の虚血は検出できません。アセチルコリン負荷は侵襲的検査でしか行えないため、完全な診断には侵襲的造影が要ります。
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05
予後
非閉塞性の動脈硬化がある患者の全死亡・非致死性心筋梗塞は年1.32/100人で、造影正常の患者の0.52/100人より高く、PET や経胸壁ドップラーで診断した微小循環障害は心血管事象のリスクが2〜4倍と報告されています。
INOCA の診断に使う指標と閾値
| 項目 | 値 | 補足 |
|---|---|---|
| CFR の異常（熱希釈） | < 2.0 | ドップラーでは2.5以下で予後との関連 |
| IMR の異常 | ≥ 25 | 充血時の遠位圧×平均通過時間 |
| FFR の異常 | ≤ 0.80 | 非充血圧比は ≤0.89 |
| 冠血流の低下を示す TIMI フレームカウント | > 27 | 毎秒30フレーム、硝酸薬投与下 |
| 閉塞性病変の無い割合 | 最大70% | 狭心症と虚血所見で造影を受けた患者 |
いずれもこの合意文書が記載した値です。
実務チェック
- 心外膜冠動脈の形状から計算した指標は、微小循環の構造的・機能的な異常を表さないことを、結果の説明に書き添えます。
- CFR を引用するときは、熱希釈とドップラーで予後を示した閾値が異なる（2.0 と2.5）ことを区別します。
- 左室全体に及ぶ虚血は、灌流領域間の差を見る検査では検出できないことを前提に置きます。
この文書が扱わない範囲
- 心筋症、心筋炎、大動脈弁狭窄、インターベンション後、心筋ブリッジなどに伴う微小循環障害は対象外としています。
- 侵襲的診断に基づく管理が予後を変えるかは検証されておらず、症状の改善を示したのは CorMicA の1試験だけと明記しています。
- INOCA に対する疾患修飾治療の根拠はまだありません。
書誌情報
| 原題 | An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group |
|---|---|
| 著者 | Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM, Prescott E, Karam N, Appelman Y, Fraccaro C, Buchanan GL, Manzo-Silberman S, Al-Lamee R, Regar E, Lansky A, Abbott JD, Badimon L, Duncker DJ, Mehran R, Capodanno D, Baumbach A. |
| 掲載誌 | EuroIntervention（2021） |
| DOI | 10.4244/EIJY20M07_01 |
| PMID | 32624456 |